Zagrożenia i zalety badań przesiewowych w kierunku tętniaków wewnątrzczaszkowych

Ustalenie ryzyka pęknięcia tętniaka wewnątrzczaszkowego wyłącznie na podstawie pojedynczego pomiaru radiologicznego tętniaka u krewnego pierwszego stopnia pacjenta ze spontanicznym krwotokiem podpajęczynówkowym oraz statystycznej rocznej szybkości zerwania tętniaków o tej wielkości, zgodnie z propozycją Angiografia rezonansu magnetycznego u krewnych pacjentów z grupą badania krwotoku podpajęczynówkowego (wydanie z 28 października), jest wadliwa. Tętniaki nie pozostają w jednym rozmiarze, ani nie rosną w tempie rocznym, ale raczej w nieprzewidywalnych strumieniach.
Przyczyna początkowego powstawania tętniaka nie jest znana. W odniesieniu do szeroko przebadanej kwestii ekspansji i pęknięcia realistyczna hipoteza sugeruje, że gdy tętniaki są poddawane pulsacyjnemu ciśnieniu krwi o niskiej częstotliwości, w ich ścianach rozwijają się obszary osłabienia, a niektóre z nich są widocznymi radiologicznie cielęcinami. Pęknięcie może nastąpić również po wydarzeniach, które pierwotnie spowodowały obszary słabości. Ryzyko pęknięcia nie zależy od wielkości, ale raczej od obecności tych obszarów słabości lub płatków.
W związku z tym ocena ryzyka i korzyści musi opierać się na skumulowanym ryzyku życia związanym z pęknięciem (podobno 30% przypadków pęknięcia sporadycznych tętniaków u młodych osób3) i musi uwzględniać częsty wzrost wielkości i rozwój lobules poprzedzających zerwanie.
Grupa analityczna mogła również rozważyć inne korzyści wynikające z badań przesiewowych. Na przykład badania przesiewowe mogą pomóc w udzieleniu odpowiedzi na pytania dotyczące źle określonej historii naturalnej tętniaków, prowadząc do opracowania bardziej użytecznych procedur przesiewowych i narzędzi.4 Ponadto, aż 40 procent lub więcej5 osób z pęknięciem tętniaka ma wstępne objawy lub znaki przed zerwaniem – w szczególności nowy ból głowy lub inny charakter. Badania przesiewowe z angiografią rezonansu magnetycznego nie powinny być wykorzystywane wyłącznie do identyfikacji kandydatów na operację. Identyfikacja pacjentów z tętniakami pozwala na uzyskanie nowych objawów w celu uzyskania właściwej oceny, a nowy tętniakowy wzrost lub rozwój płatków może być monitorowany. Obecnie pacjenci z nowymi objawami często nie są kierowani do neurologów i otrzymują nieprawidłową diagnozę, taką jak migrena lub napięciowe bóle głowy.
Claus P. Speth, MD
501 Princeton Blvd., Wenonah, NJ 08090
5 Referencje1. Angiografia rezonansu magnetycznego u krewnych pacjentów z grupą badań nad krwotokiem podpajęczynówkowym. Ryzyko i korzyści z badań przesiewowych w kierunku tętniaków śródczaszkowych u krewnych pierwszego stopnia pacjentów ze sporadycznym krwotokiem podpajęczynówkowym. N Engl J Med 1999; 341: 1344-1350
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kamitani H, Masuzawa H, Kanazawa I, Kubo T. Ryzyko krwawienia w nieuszkodzonych i rezydualnych tętniakach mózgu – roczna stopa wzrostu angiograficznego u dziewiętnastu pacjentów. Acta Neurochir (Wien) 1999; 141: 153-159
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Juvela S, Porras M, Heiskanen O. Naturalna historia nieuszkodzonych tętniaków wewnątrzczaszkowych: długoterminowe badanie kontrolne. J Neurosurg 1993; 79: 174-182
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Alterman RL, Drucker E. Ekonomiczne badanie przesiewowe tętniaków mózgu Neurosurg Clin N Am 1998; 9: 497-507
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Mayer PL, Awad IA, Todor R. i in. Niewłaściwe rozpoznanie objawowego tętniaka mózgu: częstość występowania i korelacja z wynikiem w czterech instytucjach. Skok 1996, 27: 1558-1563
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Celem naszego badania było określenie korzyści i ryzyka związanego z badaniem i leczeniem niewydolnych tętniaków wewnątrzczaszkowych u krewnych pierwszego stopnia pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym. Dr Speth sugeruje, że przegapiliśmy szansę odpowiedzi na pytania dotyczące naturalnej historii tętniaków i komentarze na temat naszego oszacowania ryzyka pęknięcia. Chociaż proces powstawania, wzrostu i pękania tętniaka wciąż nie jest zrozumiany, badanie nie było celem badań nad tętniakami, a następnie badaniem ich historii naturalnej.
Opieraliśmy nasze szacunki na systematycznym przeglądzie danych ze wszystkich dostępnych badań na temat ryzyka pęknięcia tętniaków nieuszkodzonych (w sumie 3907 pacjento-lat) zamiast danych z pojedynczego badania (z mniej niż 200 pacjento-lat) . W żadnym z tych badań, ani w niedawno opublikowanych danych z Międzynarodowego badania nad niezakłóconymi tętniakami wewnątrzczaszkowymi1, stwierdzono obecność lobulesów potomnych jako klinicznie ważnego czynnika prognostycznego w odniesieniu do pęknięcia. Z drugiej strony rozmiar jest dobrze zwalidowanym czynnikiem ryzyka pęknięcia. Co więcej, dalsze informacje na temat czynników prognostycznych, które mogłyby zostać wykorzystane do identyfikacji tętniaków podatnych na pęknięcie, dodałyby szczegółów do naszej analizy, ale jest mało prawdopodobne, aby zmieniły nasze główne wnioski. Wobec braku czynników, które można wykorzystać do identyfikacji osób z takimi tętniakami przed diagnostyką obrazową, przesiew członków rodziny nie jest obecnie uzasadniony. Jeśli przyszłe badania przyniosą większą wiedzę na temat czynników determinujących ryzyko zerwania, w naszych obliczeniach korzyści z badań przesiewowych można wykorzystać nowe szacunki.
Dr Speth sugeruje również, że operacja dla krewnych z nieuszkodzonym tętniakiem powinna być odroczona do wystąpienia wstępnych objawów lub oznak, które mogłyby przewidzieć pęknięcie tętniaka. Istnieją jednak potencjalne dowody na to, że takie objawy lub oznaki są rzadko obecne u pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym.2 Początkowy epizod bólu głowy nie stanowi niewielkiego wycieku, ale prawdziwy krwotok podpajęczynówkowy z wynikiem podobnym do serii szpitalnej pacjentów. z krwotokiem podpajęczynówkowym. Co więcej, wątpliwe jest, czy badania przesiewowe są uzasadnione, bez możliwości późniejszego leczenia chorych z nieprzerwanym tętniakiem.
Theodora WM Raaymakers, MD
Gabriel JE Rinkel, MD
University Hospital Utrecht, 3584 CX Utrecht, Holandia
Patrick MM Bossuyt, Ph.D.
Akademickie Centrum Medyczne, 1105 AZ Amsterdam, Holandia dla angiografii rezonansu magnetycznego u krewnych pacjentów z grupą badań nad krwotokiem podpajęczynówkowym

2 Referencje1. Międzynarodowe badanie anonimowych tętniaków wewnątrzczaszkowych. Nieskażone tętniaki wewnątrzczaszkowe – ryzyko pęknięcia i ryzyko interwencji chirurgicznej N Engl J Med 1998; 339: 1725-1733
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Linn FHH, Rinkel GJE, Algra A, van Gijn J. Pojęcie wycieków ostrzegawczych w krwotoku podpajęczynówkowym: czy tacy pacjenci są w rzeczywistości poddawani powtórce. J
[hasła pokrewne: układ adrenergiczny, efawirenz, odgłos opukowy stłumiony ]
[podobne: gratka lędziny, badanie densytometryczne, histologia cmuj ]